様式第１２号（第８条関係）
指定洞道等届出書（新規・変更）
年　　月　　日　
　西はりま消防組合
消防署長　様

届出者　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　
所　在　地　　　　　　　　　　
電話　　（　）　　　
代表者氏名　　　　　　　　　　	
設 置 者	法人の名称		
	代表者氏名		
洞道等の名称		
設　置　場　所	起点		
	終点		
	経由地		
その他必要事項		
※　受　　　付　　　欄	※　経　　　過　　　欄	
		
　備考
　　１　※印の欄は、記入しないこと。
　　２　届出書は、正副各１通提出すること。
　　３　洞道等の経路図、設置されている物件の概要書、火災に対する安全管理対策書その他必要な図書を添付すること。